Cáncer de Próstata Recientemente Diagnosticado: Evaluando las opciones
Parte 1 de 3

PCRI Insights Febrero 2003 vol. 6, no. 1
Escrito por Mark Scholz, M.D., Oncólogo Especialísta en Próstata,
Marina Del Rey, CA
Traducido por Victor Grimaldo,
Instituto de Investigaciones del Cáncer de Próstata, Los Angeles, CA

El cáncer de próstata recientemente diagnosticado es una enfermedad en transición. Históricamente, debido a que era diagnosticado en estadíos avanzados, su diagnóstico presagiaba una muerte temprana justo como otros cánceres comunes. Sin embargo, en los últimos 10 años, el amplio uso del examen sanguíneo del PSA y las biopsias guiadas por ultrasonido han cambiado drásticamente la naturaleza de esta enfermedad para bien. Estos avances han creado en un sentido, una completa y nueva entidad, un cáncer que no pone mucho en peligro la vida.

Con esto no estamos diciendo que se ha eliminado completamente el riesgo de muerte por cáncer de próstata. Un pequeño porcentaje de patientes recientemente diagnosticados, tienen variantes de alto grado que son más peligrosas. También todavía vemos hombres que no han tomado ventaja de la detección temprana con PSA, hombres que tienen la enfermedad avanzada al momento del diagnóstico. Afortunadamente, estas tristes circunstancias son menos comunes cada año y más hombres se hacen su examen de PSA. Sin embargo, al percatamos que algunas formas de cáncer de próstata son en sí más peligrosas, no se descarta el hecho de que para la mayoría de los hombres, el peligro de morir de esta enfermedad es bajo, cuando se maneja apropiadamente.

La transformación del cáncer de próstata en una enfermedad tratable, crea toda una nueva gama de retos. Los efectos secundarios del tratamiento toman una nueva importancia, y la calidad de vida se convierte en una prioridad, cuando la sobrevivencia no es más el punto central. Los efectos secundarios del tratamiento tienden a ser inmediatos, mientras que los efectos de crecimiento lento del cáncer sin tratar pueden no sentirse por 10 a 15 años. Los potenciales efectos secundarios tales como impotencia o incontinencia no son triviales.

El número de opciones de tratamiento está aumentado a medida que la tecnología avanza. Las opciones disponibles pueden generalmente ser catalogadas en cuatro categorías.

• Las opciones de tratamiento local (prostatectomía radical, braquioterapia, radiación externa, crioterapia) están dirigidas a erradicar la glándula prostática y el cáncer que contiene. La tecnología moderna en manos expertas puede lograr esterilizar la próstata del cáncer con un alto grado de consistencia. Sin embargo, hay dos inconveniencias a los tratamientos locales. Una es el efecto secundario potencialmente irreversible a las estructuras adjascentes (por ejemplo, los nervios que controlan la erección, la vejiga o el recto). La otra desventaja es la desalentadora posibilidad de pasar por los riesgos de la terapia local, para luego tener una recaída debido a que el cáncer se ha extendido a otra parte del cuerpo.
   
• Las opciones de tratamiento sistémico tratan todo el cuerpo pero son de naturaleza supresiva y no curativa (seguimiento con modificación dietética, monoterapia anti-androgénica o bloqueo hormonal combinado for 12 meses o más). La selección de una de estas opciones está basada en la creencia filosófica de que el cáncer de próstata es un proceso de lento progreso. Así que, el tratamiento supresivo efectivo puede ser capaz de convertirla en una condición crónica no progresiva. La ventaja de estas opciones es que los efectos secundarios son usualmente reversibles. La desventaja es la incapacidad de terminar con el cáncer y seguir adelante con nuestra vida; un abordaje sistémico requiere que uno se mantenga educado sobre la enfermedad y analizar la situación de cerca a medida que evoluciona.
   
• Las opciones de combinaciones (tratamiento sistémico más local) ofrecen la mejor oportunidad de erradicación completa de la enfermedad, pero usando dos tratamientos en vez de uno, se incurre en un riesgo mayor de efectos secundarios.
   
• Las opciones condicionantes usualmente consisten de alguna forma de bloqueo hormonal administrado por tres a seis meses seguiendo hacia una terapia local. El bloqueo hormonal dado en esta forma particular, no ha demostrado mejorar el porcentaje de cura del más sofisticado tratamiento local. Sin embargo, reduciendo el tamaño de la próstata previo a la terapia (bloqueo neoadjuvante) reduce los potenciales efectos secundarios de la terapia hormonal.2

La tensión entre el riesgo del cáncer y el riesgo de tratar el cáncer exigeun proceso de una fuerte educación que permita a los hombres, una mejor comprensión de las implicaciones de corta y larga duración de las diferentes opciones, antes de que hagan decisiones irreversibles. Afortunadamente, el cáncer de estadío temprano recién diagnosticado es una enfermedad que crece lentamente, dando suficiente tiempo para estudiar el problema.

El proceso educativo progresivo que esperamos conduzca a seleccionar el tratamiento óptimo, puede romperse por una variedad de razones. Esta enfermedad es inusual, ya que los pacientes mismos deciden que tratamiento tomar. Los pacientes deberían estar conscientes de algunos peligros inherentes en una situación donde ellos mismos seleccionan su propia estrategia de tratamiento. Muchos pacientes entran en un estado de shock y pesar por unos pocos meses después del diagnóstico. Fuertes emociones están también mezcladas a medida que reflejan las dramáticas consequencias personales de una situación de alto calibre que puede afectar permanentemente la función sexual y urinaria. El razonamiento claro y objetivo que se necesita puede ser difícil bajo estas circunstancias, pero se debe animar a los pacientes a perseverar y analizar todos los factores relevantes.

Este cambio de responsabilidad del médico al paciente resulta del hecho de que hay múltiples opciones de tratamiento con indistinguibles porcentajes de sobrevivencia. Así que, examinando los posible efectos secundarios de cada opción de tratamiento y comparándola con las otras opciones, es la única manera lógica de distinguir entre las muchas opciones. Ya que los efectos secundarios son los que distinguen estas alternativas, los pacientes mismos deberían decidir qué tipo de efectos están dispuestos a enfrentar.

Determinando la Intensidad Apropiada del Plan de Tratamiento.
Comparando y contrastando cuidadosamente las opciones de tratamiento, antes de finalizar un plan, es definitivamente importante. Pero aún más importante es el paso inicial, el cual debe determinar la intensidad apropiada del plan de tratamiento. En otras palabras, cómo decidimos cuando la enfermedad es suficientemente seria para garantizar el uso de una combinación de diferentes opciones? Cuándo la situación de la enfermedad es suficientemente de bajo calibre para ser tratada con una terapia de modalidad simple? El abordaje con una terapia simple, cuando se puede usar seguramente, claramente es siempre preferible ya que hay menos efectos secundarios. Así que antes de elegir una opción de tratamiento local o sistémico, los pacientes deben primero determinar el riesgo de que su cáncer se haya extendido fuera de la próstata, por ejemplo, el riesgo de tener enfermedad micrometastásicas. Cuando el riesgo de micrometástasis es bajo, la terapia de modalidad única es la mejor. Cuando el riesgo de micrometástasis es alto, la terapia de combinación es la mejor.

Entendiendo el concepto de metástasis es esencial para tomar decisiones correctas acerca de cuál tipo de tratamiento es apropiado. El cáncer puede crecer y atravesar la cápsula de la próstata (aumentando el riesgo de márgenes positivos en la cirugía), pero esto no es a lo que nos referimos al usar el término micrometástasis. Las células cancerosas tambien tienen el potencial de separarse de del tumor primario, entrar al torrente sanguíneo y terminar en otras áreas del cuerpo, usualmente los huesos y los ganglios linfáticos. El concepto de metástasis es un poco desafiante porque es imposible saber con absoluta certeza si existen o no nidos microscópicos de células cancerosas en un paciente dado. No hay tecnología hasta el momento que pueda detectar en el cuerpo la presencia de unas pocas células prostáticas fuera de la glándula; las gamagrafías óseas son positivas sólo cuando las metástasis son suficientemente grandes para provocar una reacción osteoblástica resultando en una nueva formación ósea. Nuestra falta de abilidad para definir reglas que determinen la presencia de metástasis, es una severa incapacidad cuando se trata de dar recomendaciones de tratamiento. Información absoluta sería por supuesto útil, ya que podríamos seleccionar los individuos que no tienen enfermedad metastásica, los cuales serían los mejores candidatos para tratamiento local solamente.

Ya que no podemos medir las micrometástasis directamente, nuestra mejor alternativa es calcular la posibilidad de que ellas estén presentes. Cuando tal cálculo está disponible, los paciente por lo menos podrían utilizar esta información para decidir si en lo personal ellos piensan que un abordaje combinado estaría justificado. Un proceso para determinar nuestro riesgo de micrometástasis es utilizando los nomogramas de Kattan.

Los monogramas de Kattan fueron desarrollados por el Dr. Michael Kattan, un bioestadístico del Memorial Soan Kettering en Nueva York. Estos nomogramas generalmente usan una combinación de tres factores para determinar la probabilidad de recaídas del PSA después de una terapia local. Estos factores son: PSA, índice de Gleason y estadío clínico. Los nomogramas se utilizan para cirugías, radiación externa y para braquiterapia. Generalmente las probabilidades de recaídas calculadas (riesgo de micrometástasis) son bastante consistentes cuando los nomogramas se comparan con otros. Los nomogramas se derivan de los resultados de tratamiento de miles de pacientes que han sido tratados en centros universitarios de reputación. Por lo tanto, las probabilidades de recaídas generalmente no reflejan los efectos de tratamientos locales hechos no apropiadamente. Por lo contrario, la probabilidad estadística de recaída depende de la presencia de micrometástasis preexistentes at momentos de administrarse la terapia local. De ahí que la probabilidad de recaída determinada por los nomogramas de Kattan pueden tomarse como una indicación de la presencia de micrometástasis al momento de la terapia local.

Por supuesto que el peligro de las micrometástasis es que eventualmente crecen a mayores dimensiones y cuando están completamente desarrolladas impiden la función y al final conducen a la muerte. Los pacientes por lo general están conscientes de que las micrometástasis de los cánceres más comunes, tales como el de colon, pulmón, estómago, etc., pronostican una muerte temprana dentro de un par de años. Sin embargo, éste no es el caso con el cáncer de próstata. ¡Las recaídas tempranas después de un tratamiento local (detectado por un aumento en el PSA) pueden por lo general ser controladas con la administración del bloqueo hormonal hasta por 11 años!1 Y aún si el bloqueo hormonal pierde su efectividad, hay disponible una variedad de alternativas terapéuticas adicionales.

Los hombres deben mantener en su mente que la naturaleza relativamente baja de las recaídas relativas del cáncer de próstata, cuando se analiza los pros y los contras de utilizar la terapia de combinación para reducir el riesgo de recaídas; los pacientes ancianos no deberían preocuparse excesivamente sobre recaídas (debido a la eficacia del bloqueo hormonal en el control de recaídas); en los hombres jóvenes, por el contrario, el riesgo de recaídas traducido a una muerte eventual por cáncer de próstata debería tomarse más seriamente.

Para tomar una decisión y para propósitos de consejería, hemos encontrado útil iniciar categorizando los pacientes en cuatro categorías de riesgo con la información estadística provista por los nomogramas de Kattan (Tabla 1). Como se demuestra, clasificamos los pacientes que tienen menos probabilidades de tener micrometástasis (menos del 50%) como Categoría de Riesgo I. Clasificamos los pacientes con más probabilidades de tener enfermedad metastásica (más del 50%) como Categoría de Riesgo II. Categoría de riesgo III describe a pacientes con una diseminación documentada a los nódulos linfáticos. Categoría de riesgo IV representa a pacientes con una diseminación documentada a los huesos. Los pacientes de la categoría I se subdividen más adelante en: IA (menos del 10% de riesgo de micrometástasis), IB (de 10-25% de riesgo de metástasis), IC (de 25-50% de riesgo de metástasis).

Factores Predictivos Modificantes
Aparte del PSA, índice de Gleason y el estadío clínico, otros factores no incluídos en el nomograma de Kattan, proporcionan información predictiva adicional acerca del riesgo de recaídas. Estos factores incluyen:

• Un nivel sanguíneo de PAP por arriba de lo normal, confirmado con un segundo examen.
   
• Más del 50% de las muestras de biopsias positivas por cáncer.
   
• Imagen de Resonancia Magnética endorectal (IRM) mostrando invasión de las vesículas seminales.
   
• Un PSA mayor de 0.5 después de tres meses de bloqueo hormonal condicionante.

Con el interés de ser sistemático y consistente al proporcionar a los pacientes con nuestro mejor estimado de la posibilidad de micrometástasis, hemos modificamos el nomograma de Kattan inicial de acuerdo a la situación.

Para pacientes que tienen más del 50% de las biopsias positivas, automáticamente elevamos un subestadío al inicialmente asignado por el nomograma de Kattan. Por ejemplo, cuando el nomograma indica una categoría de riesgo IB, nosotros elevaríamos la categoría de riesgo a IC. Pacientes con categoría de riesgo IC lo elevaríamos a categoría de riesgo II.

Nosotros le asignamos automáticamente la categoría II no importando que predicción de Kattan (a menos que la categoría de riesgo III o IV esté documentada), cuando uno de los siguientes exten:

• Un PAP sanguíneo consistentemente elevado.
   
• Invasión a vesícula seminal documentada.
   
• Un PSA mayor de 0.5 después de 3 meses de bloqueo hormonal.

Este análisis que provee un cálculo del riesgo de recaída (y un estimado del riesgo de metástasis) es un instrumento designado para ayudar en la determinación del beneficio potencial de combinar el bloqueo hormonal (sistémico) con tratamiento local. Varios estudios perspectivos al azar que añadiendo bloqueo hormonal a la terapia local 3,4,5,6,7 indican conservativamente que las posibilidades de recaída pueden ser reducidas a casi un 50% en pacientes tratados con bloqueo hormonal por un período de tiempo adecuado (el período de tiempo óptimo no se conoce pero parece estar entre 12 a 24 meses de duración).

Así que, este análisis que utiliza los nomogramas modificados de Kattan, permite al paciente medir el beneficio potencial de añadir el bloqueo hormonal a la terapia local y comparar los beneficios con la toxicidad potencial de la terapia. Esto puede ser demostrado con dos ejemplos, como se muestra en la Figura 1, un paciente con un PSA de 4, un estadío clínico T1c y un índice de Gleason de 7, tiene un total de 67 puntos en el nomograma de Kattan (para radiación de conformación tridimensional).

Cinco puntos son añadidos por remover los efectos del bloqueo hormonal condicionante. Cinco puntos adicionales son agregados por seleccionar una dosis regular y típica de radiación, por ejemplo de 7800 rads. Sesenta y siete más diez equivalen a 77 puntos. En el nomograma de Kattan, 77 puntos indican un 94% de probabilidades de que la enfermedad no progresará en 5 años. Dicho de otra manera, el riesgo de recaída es de 6% (100% menos 94%).

Este paciente tiene una categoría de riesgo de IA, si menos del 50% de la muestra en la biopsia es positiva, el PAP no está elevado, no hay evidencia de invasión a la vesícula seminal y el PSA no es mayor de 0.5 después de 3 meses de bloqueo hormonal condicionante (si es que se utiliza). Ya que el bloqueo hormonal administrado por 12 a 24 meses corta el riesgo de recaídas en un 50%, este riesgo es reducido de 6% a 3%. En otras palabras, en un paciente con estas características, el bloqueo hormonal sólo mejora la posibilidad de cura en un 3%! En mi experiencia, la mayoría de los hombres ansiosamente renuncian por los efectos secundarios potenciales del bloqueo hormonal, cuando con tan pequeña oportunidad podrían obtener un impacto beneficioso.

Otro ejemplo puede ilustrar más estos métodos. En este ejemplo, el paciente tiene in índice de Gleason de 8, un PSA de 15, y un estadío clínico T2b (un nódulo de moderado tamaño confinado a un sólo lado de la próstata). Este paciente tendría un total de 115 puntos en el nomograma de Kattan. De nuevo añadiendo diez puntos for una dosis de 7800 rads y un bloqueo hormonal condicionante resulta en un total de 125. Esto se traduce en un 60% de probabilidad de recaída! El bloqueo hormonal por un tiempo adecuado está claramente indicado y reducirá el riesgo de recaída a la mitad, de 60% a 30%.

El sitio de internet (www.mskcc.org/nomograms/prostate) del Centro de Cáncer Sloan Kettering presenta un nomograma calculador que permite un análisis similar para cirugía, radiación de conformación tridimensional, y braquioterapia basado en los parámetros de estíiod el paciente.

Debería combinarse el Bloqueo Hormonal con Terapia Local?
Estos dos ejemplos, debido a que están en los extremos opuesto del espectro, conduce a conclusiones concretas acerca de recomendar el uso o no del bloqueo hormonal en combinación con terapia local. Los pacientes con menos probabilidad de recaídas, digamos entre el 15 al 30%, no son fáciles de aconsejar. Al final, estos individuos deben decidir de acuerdo a lo que consideran es lo más adecuado para ellos. Para tomar esta decisión, un paciente en esta situación debe analizar cuidadosamente las implicaciones y el riesgo relativo de recaídas de acuerdo a su edad, función sexual pre-existente, y sus principales prioridades de salud, además de los ya conocidos efectos potenciales del bloqueo hormonal.

Pacientes que son ambíguos sobre las opciones que tienen que afrontar, ocasionalmente elegirán iniciar un bloqueo hormonal para ver si toleran bien el tratamiento. Si encuentran efectos excesivos, detendrán el tratamiento con la esperanza de que los efectos secundarios se revertirán. La única excepción a la regla es para los pacientes que están considerando cirugía con disección de los nervios. Cerca de un tercio de los pacientes tratados con bloqueo hormonal desarrollan engrosamiento de la cápsula; este engrosamiento puede hacer la cirugía con disección de los nervios un tanto difícil, aumentando por lo tanto el riesgo de impotencia.

Los pacientes forzados por las circunstacias actúan como un “médico amateur”, y pueden terminar un plan de tratamiento antes de que se informe de todas las opciones de tratamiento relevantes. Este error puede ocurrir no sólo como un resultado del conocimiento incompleto, debido a la falta de información de algunos aspectos de la larga lista de alternativas, sino tambien debido a la propensión natural humana a buscar una solución rápida a una situación confusa. Además de la confianza restablescida, es difícil para los pacientes escapar del miedo de creer que “estamos perdiendo tiempo” mientras el cáncer está creciendo y diseminándose.

Problemas relacionados a la selección de tratamiento no sólo se originan de la ingenuidad del paciente y la falta de experiencia o el estado shock, sino también los médicos que contraen esta enfermedad lamentan la frustrante falta de datos y consensus claros entre los expertos en cáncer de próstata. Ellos, al igual que todos los pacientes, luchan con la marcada variabilidad en las habilidades de tratamiento entre los cirujanos y radioterapístas y la ausencia de cualquier método objetivo para medir estas habilidades.

Esta primera parte se ha enfocado en el proceso utilizado para decidir si se inicia o no el bloqueo hormonal sistémico adjuvante con la visión de erradicar las micrometástasis. Esta decisión logicamente está basada en el riesgo proyectado de presentar de enfermedad micrometástasica, es por esto que he descrito un abordaje que permite a los pacientes recientemente diagnosticados, hacer la determinación de este riesgo. El riesgo per se no es el único factor decisivo, sino también la edad del paciente y las prefere ncias específicas son importante. En la segunda parte trataré de proveer algunas guías, que incorporan estos factores adicionales y permiten al paciente tomar la mejor decisión para su situación específica.

La Parte 2 trata de enfermedad de etapa temprana (riesgo de micrometástasis menos del 10%).

La Parte 3 trata de enfermedad de riesgo elevado al diagnóstico.

Referencias:

1. Chodak GW, Keane T, Klotz L: Clinical evaluation of hormonal therapy for carcinoma of the prostate. Urology Vol 60 201-208, 2002
.
2. Moul, J.W. Assessment of biochemical disease free survival in patients with hormonal therapy started for PSA-only recurrence following radical prostatectomy. AUA Abstract #699 2002.

3. Bolla, M., Long-term results with immediate androgen suppression and external irradiation in patients with locally advanced prostate cancer: a phase III randomized trial. Lancet vol 360 July 2002 p.103.

4. Messing, E.M. Immediate hormonal therapy compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with node-positive prostate cancer. NEJM vol 341 Dec. 1999 p. 1781.

5. Pilepich, M.V., Phase III radiation therapy oncology group trial 86-10 of androgen deprivation adjuvant to definitive radiotherapy in locally advance carcinoma of the prostate. IJROB vol 50 Aug 2001 p.1243.

6. Hanks, G.E., RTOG protocol 92-02: A phase III trial of the use of long term total androgen suppression following Neoadjuvant hormonal cytoreduction and radiotherapy in locally advance carcinoma of the prostate. IJROB vol 48 Supp 2000.

7. Gomez, J.L., Effect of Neoadjuvant and adjuvant combine androgen blockade associated with radiaton therap on PSA failure in T2-T3 prostate cancer. AUA abstract #1387 1999.

 

Prostate Cancer Research Institute (PCRI)

Material provided by PCRI is intended for educational purposes for discussion with your physician and should not be considered as medical advice. Information and opinions expressed on this website are not an endorsement by PCRI for any treatment, product or service.