Cáncer de Próstata Recientemente Diagnosticado: Evaluando las opciones
Parte 2 de 3

PCRI Insights Agosto 2003 vol. 6, no. 3
Escrito por Mark Scholz, M.D., Oncólogo Especialísta en Próstata,
Marina Del Rey, CA
Traducido por Victor Grimaldo,
Instituto de Investigaciones del Cáncer de Próstata, Los Angeles, CA

Introducción
El cáncer de próstata recién diagnosticado no es una sola enfermedad, sino un espectro de enfermedades pasando de variantes confinadas a la próstata de muy bajo riesgo hasta la enfermedad de alto grado que se ha extendido fuera de la próstata. En la Primera Parte de esta serie se explicó el establecimiento de categorías de riesgo con mucho detalle. Esta segunda parte definirá las opciones de tratamiento para pacientes con estadíos tempranos de la enfermedad – pacientes con categoría de riesgo IA; éstos son los pacientes que tienen menos de 10% de probabilidad de invasión microscópica del cáncer a una localización fuera de la próstata. La Tercera Parte definirá las opciones de tratamiento en pacientes con categoría de riesgo más altas, por ejemplo, aquellos que tienen una probabilidad de más de 10% de invasión microscópica a una localización fuera de la próstata.

Efectos Secundarios sin Sobrevivencia
Los pacientes de la categoría de riesgo IA (CR-IA) tienen una expectativa de sobrevivencia tan larga, que es virtualmente imposible decir que una forma de tratamiento hará a un paciente vivir más que otro tipo de tratamiento. Un buen ejemplo de esto es la experiencia de los Drs. Blasko y Grimm, de una serie de implantes de semillas radiactivas en las cuales 125 pacientes fueron implantados con semillas radiactivas entre 1988 y 1990.1 La mayoría de los hombres en este estudio tenían enfermedad de CR-IA, pero había tambien una minoría significativa con enfermedad de CR-IB (CR-IB significa que el riesgo de micrometástasis está entre 10% y 25%). En este estudio, 10 años después de los implantes, 15% de los hombres habían sufrido recaídas en el PSA. Ninguno de estos 19 hombres que tuvieron una recaída murieron de cáncer de próstata diez años después; hombres con enfermedad de bajo grado tienden a tener pocas recaídas; los casos raros que sí tienen recaídas, tienen un bajo grado y recaídas de lento progreso.2 Aún en los casos raros, cuando hay preocupación acerca una enfermedad progresiva más rápidamente, el bloqueo hormonal puede ser iniciado con respuestas muy prolongadas (más de 10 años). 3

Hasta ahora, no hay ninguna diferencia comprobada en sobrevivencia para pacientes con categoría de riesgo IA, sin importar qué tratamiento se ha seleccionado.4 Con esto no estamos diciendo que todas las opciones de tratamiento son igualmente efectivas para todos los pacientes. Tópicos como efectos secundarios del tratamiento, edad, función sexual, problemas de próstata pre-existentes, y preferencia personal son todos relevantes en el proceso de tomar una decisión. Ya que la preferencia personal tiene un gran peso en este proceso, los pacientes mismos tienen que estar bien informados sobre todas las alternativas de tratamiento; después de todo, sólo el paciente mismo puede analizar los factores por separado de sus preferencias de estilo de vida personal y su calidad de vida y asi llegar a una decisión final sobre que tipo de tratamiento le favorece más a él.

Actualmente todas las opciones de tratamiento para el cáncer de próstata tienen desventajas. Utilizando la analogía del comprador: Nada es gratis; Ud, sólo puede aspirar a obtener la mejor oferta disponible. Los buenos compradores comparan precios para conseguir el artículo con la mejor calidad por el precio más bajo disponible. La calidad del tratamiento se relaciona a las posibilidades del control del cáncer. Los “costos” del tratamiento se relacionan con los efectos secundarios, especialmente los permanentes.

De ahí que el objetivo de este artículo es el de ser informativo y descriptivo, para que así los hombres que enfrentan la terapia con categoría de riesgo IA, pueda ser instruído a las ventajas y desventajas de las sietes opciones de tratamiento. Las opciones de tratamiento para los hombres que caen en categorías de riesgo más altas serán el sujeto de la Parte Tres de este artículo.

Las sietes opciones de tratamiento que serán discutidas son:

1. Terapia Diferida (previamente conocida como la Espera Vigilante)
2. Terapia de Privación Androgénica (ADT) o Bloqueo Hormonal
3. Braquioterapia (Semillas Radiactivas)
4. Cirugía (Prostatectomía Radical)
5. Terapia Radiactiva de Intensidad Modulada (IMRT)
6. Crioterapia (Congelación)
7. Monoterapia Radiactiva de Alta Dosis (HDR)

1. Terapia Diferida
Observar el cáncer sin tratarlo ha sido una forma establecida de abordar al paciente de avanzada edad. Una ventaja de esta espera vigilante es que retrasando el tratamiento brinda la posibilidad que avances en la teconología del futuro puedan conducir a alternativas más eficaces y menos tóxicas. De ahí que, parecería que esperar por un tratamiento mejor y menos tóxico, sería más sensato, si no es muy riesgoso esperar. Hay razones lógicas para considerar que la terapia diferida en pacientes jóvenes y con una buena categoría de riesgo IA, sería la más segura; pequeñas cantidades de cáncer de próstata de bajo grado se saben están presentes 30% de la población general por arriba de 50 años de edad.30, 31 En la gran mayoría, la enfermedad permaneces latente de por vida. Las técnicas modernas de biopsia dirigida por ultrasonido están detectando más y más de estas variantes de bajo grado; muy frecuentemente, esto conduce a tratamiento innecesario que coloca al hombre a riesgo a los efectos tóxicos de tales tratamientos.

Los estudios de hombres con enfermedad de bajo grado muestran que ellos raramente desarrollan metástasis detectables dentro de los 10 años del diagnóstico, aunque estos fueros estudios de hombres con categoría de riesgo mayor de IA.5, 6 Estudios más recientes de la terapia diferida, indican que una vigilancia con intervención en los primeros sígnos de avance puede ser un abordaje seguro.7, 8 Actualmente la única forma de encontrar estos pacientes que no progresan es seleccionando hombres con una enfermedad de bajo grado y monitoreándolos de cerca para ver cuáles individuos darán evidencia de crecimiento del tumor. Si no hay evidencia de crecimiento, presumiblemente no hay necesidad de ningún tratamiento invasivo.

Sin embargo, debido a los riesgos asociados con el rtreaso de tratamientos en formas más agresivas de cáncer de próstata, los criterios de selección de la terapia diferida deberían ser más rigurosos; es un error fundamental asumir erróneamente que un tumor de alto grado sea de bajo grado. Los hombres con enfermedad de riesgo IA quienes tienen algunas de las siguientes condiciones no son los mejores candidatos para la terapia diferida:

1. Enfermedad con Indice de Gleason mayor de 6.
2. Más de una biopsia positiva.
3. Más de 50% de invasión de la muestra de la biopsia con cáncer.9
4. PAP elevado por arriba de lo normal.

Candidatos potenciales para Espera Vigilante deberían ser examinados para descartar una enfermedad más avanzada que no se diagnosticó con la biopsia inicial. Las técnicas de imágenes como Imágen de Resonancia Magnética endorectal espectrográfica10 o Ultrasonido a color de alta resolución11, pueden ayudar a confirmar que el cáncer es en sí pequeño. No toda persona con resultados de una buena biopsia resulta teniendo una enfermedad de pequeño volumen.12 Las técnicas de imágenes pueden también ser útiles, cuando se utilizan con el PSA y el examen de tacto rectal para monitorizar cualquier evidencia de progreso del tumor. Cuando hay ambigüedad con relación al estado del tumor, se recomienda repetir la biopsia.

Un nuevo nomograma ha sido desarrollado en el Memorial Sloan Kettering, el cual parece ser capaz de predecir la presencia de un cáncer pequeño e insignificante con un 82-90% de precisión.37 Esto podría ofrecer a pacientes con categoría de riesgo IA, un instrumento adicional para ayudar en la decisión cuando la terapia diferida es una opción razonable.

La Terapia Diferida es usualmente implementada con cambios substanciales en la dieta. Dietas bajas en grasa y azúcares impiden el progreso del cáncer de próstata. Un libro excelente sobre el tópico de dieta y cáncer, lo es el trabajo de Verne Varona, Nature’s Cancer Fighting Foods (Alimentos que Combaten la Naturaleza del Cáncer). (Prentice Hall 6/2001, ISBN 0130170879).

Terapia Diferida Ventajas 1. No efectos secundarios tóxicos. 2. Avances tecnológicos pueden conducir a terapias menos tóxicas en el futuro. 3. Puede motivar a cambios positivos en la dieta o el estilo de vida. Desventajas 1. Requiere un seguimiento cercano. 2. Impacto psicológico de “vivir con el cáncer”. 3. Se requiere disciplina dietética. 4. El riesgo de retraso en el tratamiento no ha sido bien cuantificado.

2. Terapia de Privación Androgénica (ADT) o Bloqueo Hormonal.
Tradicionalmente, ADT ha sido reservado para estadíos avanzados del cáncer de próstata, con metástasis a los huesos. Los beneficios del ADT han sido también documentados en cáncer de próstata localizado.13, 14 ADT induce la muerte de las células prostática cancerosas a través del mecanísmo llamado apoptosis, el cual es la muerte celular automatizada (suicidio celular). Todas la células del cuerpo contienen genes suicidas que pueden ser activados bajo diferentes circunstancias. Por ejemplo, los glóbulos blancos que combaten la infección sólo viven de 8 a 10 días antes de iniciar la apoptosis, muriendo y marcando el camino para nuevas células, más vibrantes para la batalla. La apoptosis ocurre en las células prostáticas normales y cancerosas, cuando la cantidad de andrógeno (testosterona) cae por debajo de ciertos niveles en el torrente sanguíneo.

Cuando el término “Terapia de Privación Androgénica” es utilizado en el cáncer de próstata, es para reducir la actividad de la hormona masculina (testosterona), la cual es secretada en la sangre por los testículos (y por las glándulas adrenales hasta cierto punto). La testosterona es responsable de las características sexuales secundarias como músculos, crecimiento del pelo, líbido aumentado, y el agrandamiento de las glándulas y órganos sexuales. La próstata existe en el estado vestigial antes de la pubertad y no se desarrollará sin el gran aumento en los niveles de testosterona que ocurre en la pubertad. De ahí que, las células de la próstata son extremadamente sensitivas a la presencia o ausencia de testosterona en la sangre. Esta sensitividad puede ser explotada ventajosamente como una terapia para el cáncer de próstata, ya que las células cancerosas prostáticas se derivan de la glándula prostática y retienen su necesidad por testosterona para mantenerse viables. Esta necesidad por la testosterona es exclusiva de la glándula prostática, y está casi universalmente presente cuando el cáncer de próstata está todavía en los primeros estadíos.

La cantidad de células cancerosas muertas por la terapia hormonal en estadíos tempranos es usualmente dramática. En raras ocasiones, ningún cáncer ha sido encontrado en hombres que han tenido la prostatectomía después de pasar por el tratamiento hormonal. Más típicamente, se ve una reducción drástica en el número de células cancerosas, pero no una eliminación total. La terapia de privación andrógenica parece también tener la habilidad de “poner a dormir” las células cancerosas prostáticas. Lo que todo esto significa es que el efecto del ADT en diferentes células de tumores cancerosos de próstata puede ser variable; muchas de las células cancerosas pueden ser eliminadas, pero otras solamente se les puede inhibir su crecimiento.

Los medicamentos modernos que bloquean la testosterona trabajan por tres mecanísmos primarios: 1. Los agonístas de LHRH tales como Lupron o Zoladex son análogos hormonales injectables que reducen la HL (Hormona Luteinizante) causando que los testículos dejen de producir testosterona; 2. Los agentes bloqueadores Anti-Andrógenos tales como Casodex, Flutamida y Nilutamida son medicamentos en tabletas que trabajan bloqueando el acceso de Testosterona a los receptores de testosterona localizados dentro de la célula cancerosa; 3. Los inhibidores de la alfa-reductasa como el Proscar y Avodart, bloquean la conversión de la testosterona a di-hidro-testosterona, la cual es la forma más potente de testosterona. Estas tres clases de agentes terapéuticos pueden ser usados ya sean sólos o en combinación. Las ventajas y desventajas utilizando estos agentes sólos o en combinación en estadíos tempranos son muy estensivos para expandir en detalles en este corto artículo. Suficiente es decir que un protocolo típico que utilizamos para pacientes recién diagnosticados es la administración de una drogra de cada clase por un año.

En nuestra práctica, detenemos el tratamiento de bloqueo hormonal después de un año de terapia, con excepción de las terapias supresivas iniciadas con Proscar o Avodart. Proscar y Avodart tienen efectos secundarios mínimos, y hemos encontrado que pueden ser muy efectivos inhibiendo la elevación del PSA después que se detiene el bloqueo hormonal. Recientemente evaluamos los resultados al usar Proscar en nuestra práctica y encontramos que los hombres tratados con Proscar permanecieron sin Lupron por un período de tiempo promedio de tres veces mayor que en aquellos hombres que no usaron Proscar.

La preocupación que siempre se trae a colación es el hecho potencial de desarrollar resistencia hormonal. Estudios han mostrado que aún cuando el bloqueo hormonal sea administrado a pacientes con categorías de alto riesgo en vez de IA, la resistencia hormonal dentro de 5 años de haber iniciando el tratamiento parece ser un evento muy raro.15,16,17

Los efectos secundarios del bloqueo hormonal son comunes, pero pueden ser controlados. Una vez que el tratamiento es detenido, los niveles de testoterona se recuperan y los efectos secundarios se revierten. Mientras un paciente está en tratamiento, quizás un número de efectos secundarios potenciales deben ser traídos a colación y contrarrestados con medicamentos o ejercicio (Tabla 2).

Tabla 2. Tratamientos para Efectos Secundarios del ADT

Efecto Secundario	Tratamiento*
Osteoporosis (pérdida de calcio de los huesos)	Puede ser prevenido con una administración semanal de Actonel o Fosamax.
Bochornos	Tratado con Effexor, Neurotin o Megace
Dolor de Articulaciones	Responde a Celebrex y Glucosamine.
Atrofia muscular y Fatiga	Puede ser prevenido con entrenamiento físico.
Cambios Emocionales	Reversible con bajas dosis de Paxil o Zoloft
Impotencia y atrofia del pene	Puede ser revertida con Viagra.18
Anemia	Reversible con Eritropoyetina sintética

* Hoy hay tratamiento efectivo hasta ahora para la pérdida del libido (pérdida del deseo sexual). El potencial de ganar peso puede ser manejado con una dieta baja en calorías.

La terapia de bloqueo hormonal puede ser un primer paso para algunos pacientes que están indecisos sobre que forma de terapia local escoger. Temprano en el tratamiento, la respuesta del PSA del paciente y su experiencia con los efectos secundarios, puede permitirle una evaluación de primera mano de la efectividad y su tolerancia al tratamiento. Si los efectos secundarios prueban ser inaceptables, la terapia puede ser detenida.

Terapia de Deprivación Androgénica Ventajas 1. Tiene un efecto anti-cáncer en la próstata y también en el resto del cuerpo. 2. Es el único tratamiento probado que prolongar la sobrevivencia32, 33 3. Los efectos secundarios son reversibles cuando la terapia es descontinuada. 4. Puede mejorar el % de cura de otros tratamientos, si la terapia local es seleccionada más tarde.34 5. La reducción de la próstata puede disminuír algunos efectos secundarios de tratamientos locales, si el tratamiento local es seleccionado más tarde. Desventajas 1. Supresivo y no curativo, por lo que requiere seguimiento constante. 2. Reduce o elimina el libido (deseo sexual) durante el tratamiento; la disminución del libido puede persistir después que el ADT es detenido. 3. Se puede repetir el tratamiento en algún punto en el futuro. 4. Puede reducir la potencia, si se hace la técnica de salvar el nervio. 5. Orgasmos secos durante el tratamiento con recuperación lenta. 6. Pérdida de fuerza muscular, puede ser contrarrestada con ejercicios. 7. Aumento de peso que puede ser contrarrestado con cambios en dieta

Terapias Locales

Hay cinco terapias locales comúnmente conocidas para el cáncer de próstata: Braquioterapia, Cirugía, Terapia de Radiación de Intensidad Modulada (IMRT), Semillas Radiactivas Temporales de Alta Dosis (HDR), y Criocirugía. El término “terapia local” describe el tratamiento que tiene un efecto sólo en la glándula prostática. Tales tratamientos son lógicos en pacientes con enfermedad de Categoría IA, ya que hay menos de 10% de riesgo de que el cáncer esté fuera de la glándula. La única razón para tal titubeo con estas alternativas se relaciona con los efectos secundarios potecialmente permanentes.

Hay otra preocupación con la terapia local que necesita énfasis. Una buena terapia local a la próstata (por ejemplo la terapia que minimiza lo más humanamente posible la probabilidad de efectos secundarios) sólo puede ser obtenida con confianza en selectos centros de excelencia. Ninguna de las estadísticas mencionadas, partiendo de este punto, son en ninguna forma relevantes. Aún más, hay una gran diferencia en calidad entre los médicos académicos de las instituciones famosos del mundo. Esto significa que no es suficiente ir a las mejores instituciones; uno debe buscar los mejores médicos en las mejores instituciones, si uno planea reproducir las estadísticas mencionadas.19 La Calidad del médico determina el resultado.

3. Braquiterapia (Implantación de Semillas Radiactivas)
En este tratamiento, las semillas radiactivas son implantadas en la glándula prostática. Estas semillas, las cuales emiten radiación a una corta y medible distancia, si son apropiadamente localizadas, pueden ser usadas para aumentar la dosis total de radiación a los “niveles letales para el cáncer”, sin afectar el tejido circundante. Afortunadamente, la glándula prostática en sí, es un órgano no esencial y puede ser sacrificado (aunque esto resulte en orgasmos secos). Las dosis masivas de radiación aplicadas cuidadosamente a través de la glándula, la destruirá (y cualquier cáncer contenido dentro) pero salvará de cualquier daño a la vejiga y el recto, los cuales están en la próximidad.

Los avances en técnicas locales que se han desarrollado durante los últimos 15 años, son la verdadera razón por la cual la braquiterapia ha llegado al primer lugar como una opción líder para el control del cáncer de próstata localizado. La Fig. 2 ilustra cómo la técnica moderna de semillas radiactivas implantadas alcanzan espacios consistentes y una alta dosis de radiación distribuída uniformemente a través de toda la glándula prostática.

Figura 2  Implante de Semillas radiactivas en la Próstata. Con el paciente acostado sobre su espalda, pequeños catéteres son guiados dentro de la próstata a través de un molde, en el cual el patrón de agujeros ha sido específicamente escogido para el paciente. Semillas de Iodo o Paladio radiactivo son empujadas a través de estos catéteres hacia los sitios objetivos de la próstata. La foto de arriba muestra la semilla usada para el implante en comaparación con el pulpejo del dedo índice.

La dosis de radiación administrada es tan intensa que en un período de tiempo, la glándula es “vaporizada”. La cantidad de radiación administrada en el rayo externo, se piensa que equivale a cerca de 10,000 rads! La fuerza destructiva de esta alta dosis de radiación es bien demostrada por el examen de tacto rectal, uno o dos años después del tratamiento. Ninguna próstata es palpada.

El principal efecto secundario que preocupa de la braquiterapia es el efecto de la radiación sobre la uretra, el pequeño pasaje o conducto que conduce la orina fuera de la vejiga, a través de la próstata y fuera del pene. La uretra obtiene una dosis máxima debido a que se encuentra en el centro de la próstata. Los efectos secundarios de la radiación sobre la uretra, llamado uretritis, puede incluír cualquiera de los siguientes síntomas: urgencia urinaria, dolor al orinar, frecuencia urinaria, dificultad para orinar, y ocasionalmente bloqueo completo de la orina, requirinedo la colocación temporal de un catéter para drenar la orina. Cerca de dos tercios de hombres35, 36 tratados con braquiterapia, tienen síntomas de uretritis de corto plazo, que pueden durar un par de meses después del implante.

Los síntomas de corto plazo pueden persistir, la mayor preocupación son el 5 – 10% de los hombres que presentan síntomas que duran hasta un año y ocasionalmente más. Ciertos medicamentos como Flomax y Celebrex, pueden reducir pero no eliminar estos síntomas. Los hombres con próstatas grandes y hombres con síntomas urinarios pre-existentes están en mayor riesgo. Sin embargo, no hay ninguna forma de predecir con exactitud quién desarrollará efectos efectos de largo duración.

Otro efecto secundario otencial de la braquioterapia, en realidad de todas las formas de radiación, es llamado el fenómeno de “Rebote (Bump) del PSA”. El “rebote del PSA” es un aumento retardado del PSA, que ocurre después que termina la radiación. Aunque la causa exacta se desconoce con certeza, se cree que resulta de la irritación de los tejidos residuales de la próstata por la radiación. El “salto del PSA” sigue un curso clínico benigno y usualmente se resuelve por sí solo dentro de un año. El principal peligro del “rebote del PSA” viene cuando los médicos por error concluyen que el alza en el PSA representa un cáncer recurrente y deciden empezar ADT cuando el cáncer no está presente.

Braquiterapia (Implante de Semillas) Ventajas 1. El alto porcentaje de cura es comparable al de la cirugía y IMRT. 2. Registro establecido de efectividad. 3. Administración de un día, conveniente para paciente en clínica externa. Desventajas 1. Uretritis de corta duración en 2/3 de los pacientes. 2. Uretritis de larga duración en 5-10% de los pacientes. 3. La probabilidad de impotencia se compara a la de la cirugía realizada por el mejor cirujano. 3. Procedimiento preciso que necesita ser hecho por un especialísta experto. 4. El “rebote” de PSA puede confundirse con una recaída del cáncer. 5. Orgasmos secos de por vida. 6. Problemas pre-existentes pueden ser agravados al orinar. 7. No apropiado para hombres con próstatas excesivamente grandes, este problema puede ser corregido con el bloqueo hormonal de corta duración. 8. Usualmente no es la mejor opción para hombres que han sido tratados previamente con TURP. 9. Tratamiento de recurrencia local, si ocurre es difícil y hay altos riesgos de efectos secundarios permanentes.

4. Cirugía
La ventaja que la cirugía tiene sobre las otras opciones de tratamiento es su habilidad para determinar con exactitud la extensión y el grado del cáncer. Las biopsias con agujas sólo proveen una muestra del cáncer mientras que la remoción quirúrgica de la glándula permite que se evalúe más a fondo todo el cáncer. La cirugía brinda información acerca del tamaño del tumor y la agresividad, buscando la presencia o ausencia de invasión a o a través de la cápsula de la próstata. También examinando el tumor, los patólogos pueden descubrir áreas de enfermedad de alto grado que pudieron ser pasadas por alto en la biopsia al azar con agujas.

La información de estadío obtenida por cirugía puede generar nuevas preguntas en el proceso de selección de tratamiento. Una pequeña minoría de pacientes de Categoría de Riesgo IA se encontrarán con una enfermedad de mayor grado después de la cirugía. Hallazgos como márgenes quirúrgicos positivos o invasión a las glándulas seminales, son indicaciones de un substancial aumento en el riesgo de una futura recaída. Esta información obtenida quirúrgicamente puede ser valiosa al hacer decisiones a tiempo acerca de tratamientos anti-cáncer, mientras el cáncer está todavía en un estado temprano14.

Es difícil juzgar el valor de esta información de mayor calidad, estudios recientes han mostrado que la inexactitud de la biopsia pueden ser minimizados con el uso de técnicas de biopsias más completas20.

Mejores estudios de imagen con Ultrasonido a color o imagen de resonancia magnética espectrográfica también mejoran el estadío pre-operativo. Sin embargo, es claro que ninguna de estas técnicas puede alcanzar la habilidad de un patólogo entrenado, al hacer una revisión miscroscópica cuidadosa de la glándula removida quirúrgicamente.

La cirugía tiene algunos efectos secundarios distintos a las otras opciones de tratamiento. Incontinencia (escape de orina) es más frequente con cirugía que con otros tratamientos y ocurre en 5-8% de los hombres tratados por cirujanos de alto calibre. La incontinencia es variable y muchos hombres pueden manejar el problema con un diaper. Casos severos de incontinencia pueden necesitar corrección quirúrgica con la colocación de una esfínter artificial, un procedimiento quirúrgico que es usualmente exitoso cuando es realizado por expertos calificados.

Cicatrizaciones y bloqueo de la uretra (pasaje urinario) también parecen ocurrir en un 5% de los casos. Este problema usualmente responde a dilataciones periódicas de la uretra con dilatadores insertados a través de la punta del pene, pero en ocasiones las cicatrices progresan hasta un problema intractable que puede resultar en incontinencia. Una revisión detallada de las prostatectomías radicales fue publicada recientemente en Insights21.

Cirugía Ventajas 1. El alto porcentaje es comparable a aquellos de las semillas y el IMRT. 2. Provee la mejor información sobre el estadío y como tal puede señalizar la necesidad de de tratamiento adicional con radiación o bloqueo hormonal, cuando la enfermedad está más avanzada de lo que se ha estimado a través de la biopsia. 3. Las recaídas se detectan temprano y sin ambiguedad (no riesgo de “rebote” de PSA). 4. Registros establecidos de grandes instituciones. 5. Recaídas locales son más fáciles de tratar que con las recurrencia de radiación. Desventajas 1. La opción más dependiente de la excelencia del médico. 2. Aún con los mejores cirujanos, la probabilidad de impoten- cia se comparan a aquellas de las semillas o IMRT. 3. Como toda cirugía mayor, tiene el riesgo de sangrado, infección, coágulos, etc. 4. Alguna incontinencia en 5-10% de los pacientes. 5. La estenosis uretral en 5% de los pacientes (cicatrización y bloqueo de la uretra). 6. Riesgo de acortamiento del pene en un 50% de los pacientes (de 0.5 a 4 cm). 7. Orgasmos secos de por vida. 8. Se requiere colocación de un catéter por 1 ó 2 semanas después de la cirugía. 9. Síndrome doloroso post-operatorio en menos del 5%. 10. La frecuencia de los efectos secundarios aumenta bruscamente en hombres mayores de 70 años.

5. Terapia Radiativa de Intensidad Modulada (IMRT)
La Terapia Radiactiva de Intensidad Modulada (IMRT) es la última y más desarrollada forma de Radiación Externa disponible22. IMRT es una forma de tercera generación de la radiación externa, es la culminación de un proceso evolutivo, empezando con las viejas técnicas de radiación de cuatro campos, que más tarde evolucionaron a una segunda generación de Radiación Conformal Tri-Dimensional. IMRT representa un avance sobre estas técnicas previas, debido a que hace un mejor trabajo de administración de altas y uniformes dosis de radiación a la próstata, mientras se salva la vejiga y el recto.

IMRT logra esta proeza, modulando la intensidad del rayo de la radiación sobre la amplitud del rayo (ver Fig. 3). Tal modulación es necesaria porque la próstata es un objetivo esférico. Cuando el haz de radiación es usado, la porción media y más ancha de la próstata necesita relativamente una mayor dosis de radiación para penetrar la glándula completamente, de ahí que las partes periféricas y más delgadas de la glándula pueden ser cubiertas con cantidades menores de radiación. Sólo IMRT puede modular la intensidad del haz radiactivo, para cumplir con estas realidades anatómicas.

Figura 3 Tratamiento de Radiación de Intensidad Modulada (IMRT). Miles de pequeños “rayitos” desde diferentes direcciones, la mayor dosis hacia el objetivo con gran protección del tejido normal.

Desafortunadamente, debido a que la pared rectal anterior está tan cerca de la próstata, una pequeña porción del recto tiene que ser incluída en el campo de radiación. Esto significa que una pequeña minoría de pacientes desarrollará proctitis, una quemadura del recto por radiación que no sana. Sin embargo, IMRT tiene la incidencia más baja de proctitis, de todas las formas de radiación externa23. Los síntomas de proctitis varían, pero pueden incluír: urgencia rectal, dolor, sangrado e incontinencia. Hay algunos medicamentos que pueden reducir los síntomas de la proctitis, pero nada cura el problema. Los problemas de sangrado severo, si ocurrieran, deberían ser controlados con terapia de láser. Los hombres que desarrollan proctitis, frecuentemente se adhieren a dietas estrictas intentando minimizar la irritación en el recto.

La Uretritis está también empezando a reportarse más frequentemente a medida que las dosis de radiación se aumentan por arriba de 8000 rads. En dosis alrededor de 7800 rads, como típicamente es administrada en la comunidad en 2003, la incidencia de uretritis de larga duración es bien baja. La impotencia que ocurre con IMRT a una frecuencia similar a la vista en una cirugía bien hecha o con semillas radiactivas. El inicio de la impotencia puede ser lento a través de los años.

Los efectos de corta duración del IMRT también ocurren, pero son más leves que los otros tratamientos. Hay algún riesgo de irritación urinaria y rectal por un mes o dos. Los niveles de energía pueden también reducir por un período similar.

Terapia Radiativa de Intensidad Modulada (IMRT) Ventajas 1. El alto porcentaje de cura es comparable al de la cirugía y la Braquiterapia. 2. Menos efectos secundarios que todas las otras opciones de tratamiento Desventajas 1. Requiere la presencia del paciente 5 días por semana en un sitio especializado por dos meses. 2. Un procedimiento que requiere la aplicación de médicos de la más alta nivel de habilidad quienes utilizan la última tecnología. 3. La impotencia que ocurre a una frequencia similar a la vista en una cirugía bien hecha. 4. El riesgo de proctitis (quemadura del recto) a largo plaza es aproximadamente 5%. 5. El cuerpo más bajo, la vejiga y el recto, recibe más radiación que recibe con la radiación implantada, así que puede ser menos deseable para hombres más jóvenes. 6. El “Rebote (Bump) del PSA” puede ocurrir. 7. Orgasmos secos de por vida 8. Se puede necesitar el bloqueo hormonal para encoger una próstata ampliada. 9. El tratamiento de recaídas locales es permanente y difícil, y tiene riesgo elevado de efectos secundarios.

6. Crioterapia
La Crioterapia se ha convertido en un método favorito de tratamiento de hombres, que tienen una recaída local después de la radiación, pero también es usado por hombres con enfermedad diagnosticada recientemente. La crioterapia tiene la ventaja de una corta estadía en el hospital, como también es un tratamiento que puede ser repetido si es necesario. La crioterapia es realizada bajo anestesia general o espinal, el cual involucra el congelamiento controlado de la glándula y así destruír la próstata y lo que esté dentro de ella. Cuatro a ocho sondas de congelación se introducen a través del perineo (piel entre el recto y el escroto) y son empujadas hasta localidades pre-seleccionadas en la próstata usando un ultrasonido como guía. Después de colocar un aparato de calentamiento para proteger la uretra, el proceso de congelamiento empieza con la circulación de Argón líquido a través de la sonda, resultando en la formación de una bola de hielo que encierra toda la glándula. Dos ciclos de congelamiento y descongelamiento constituyen el tratamiento. Después que las sondas son removidas, el paciente es dado de alta la mañana siguiente con una sonda Foley por dos o tres semanas.

Las complicaciones de la crioterapia dependen de la habilidad del crioterapísta. Un cálculo conservador de la mayoría de los efectos secundarios reportados por seis prominentes crioterapístas en el año 200124. En ese estudio, 93% de los hombres quedaron impotentes, 7.5% incontinentes, 13% necesitaron una resección transuretral para limpiar tejido muerto, y 0.5% tuvieron la desagradable complicación de una fístula entre la vejiga y el recto. Sin embargo, este estudio probablemente sobreestima el porcentaje de complicaciones modernas debido a que el artículo incluyó estadísticas de pacientes que fueron tratados en los primeros años del desarrollo de la crioterapia.

Crioterapia Ventajas 1. Mínimamente invasivo: ninguna pérdida de sangre y ninguna incisión quirúrgico 2. El porcentaje de cura es comparable al de la cirugía y la radiación. 3. Puede ser realizado como un paciente en clínica externa con anestesia espinal. 4. Puede ser repetido si hay recaída local del cáncer Desventajas 1. Requiere las habilidades excelentes de médico para resultados conformemente buenos. 2. Tiene la propensión más alta para la impotencia (85-95%). 3. Requiere un catéter unas pocas semanas después del tratamiento. 4. Echando del tejido muerto de próstata puede requerir la cirugía por la uretra para el tratamiento en 5-10% de casos. 5. Se puede necesitar el bloqueo hormonal de corte plazo para encoger una próstata que es demasiado grande. 6. El riesgo de la incontinencia, aún con los mejores médicos, puede ser tan alto como 5%. 7. El síndrome de dolor de poste-operación ocurre en una minoría de pacientes(<5%). 8. Los datos publicados que documentan los resultados a largo plaza son limitados.

7. Monoterapia con Radiación de Alta Dosis (HDR)
La Radiación en dosis alta, conocida también como semillas temporales, se han utilizado desde 1980 pero han sido ofrecidas tradicionalmente sólo en combinación con radiación externa.25 Esta monoterapia es un nuevo tratamiento llamado implante tandem o monoterapia HDR, es una atractiva opción para los pacientes de Categoría de Riesgo IA, ya que éste evita la exposición radiación a dosis baja de los órganos pélvicos causada por el haz de radiación.

Teóricamente, la ventaja del HDR sobre la braquiterapia es que el médico que realiza HDR tiene la capacidad de alterar la dosis de radiación durante el curso del tratamiento. Así, el argumento en favor del HDR es su flexibilidad en el control de la dosis y la localización de la radiación. En teoría, entonces, puede hacerse el intento de desviar la dosis de radiación, lejos de la uretra, la estructura de más riesgo de esta radiación de semillas temporales de alta dosis.

El procedimiento en sí involucra la colocación de pequeños tubos plásticos a través del perineo hasta la próstata. Semillas radiactivas de ultra alta dosis (iridio 192) son empujadas dentro de los tubos. Las semillas permanecen en ese lugar por sólo unos minutos. Este proceso se repite en tres ocasiones separadas por un período de 24-36 horas. Históricamente, el implante ha sido rutinariamente seguido de cinco semanas de radiación externa, y hay literauta convincente que documenta la efectividad de esta manera de controlar el cáncer.

El Tándem o monoterapia substituye un segundo implante aplicado una semana a un mes más tarde en lugar de la radiación externa. Sin embargo, no hay todavía estudios definitivos que prueben que la monoterapia HDR reduce la uretritis. Claramente, el procedimiento es atractivo en papel y es bastante probable que sea efectivo en pacientes de categoría de riesgo IA. Aún así, no hay todavía estudios publicados que prueben la efectividad de este nuevo tratameinto.

Monoterapia con Radiación de Alta Dosis (HDR) Ventajas 1. Teóricamente puede tener la mejor oportunidad para limitar efectos secundarios, tal como daño uretral, porque la dosis de la radiación puede ser modulada precisamente durante el procedimiento. Desventajas 1. Los injertos de tándem son un desarrollo que no es probado, y es relativamente nuevo con ninguna literatura publicada que cuantifica la eficacia ni los efectos secundarios. 2. Requiere inmovilización incómoda durante dos hospitalizaciones. 3. Requiere la habilidad de los mejores médicos. 4. Riesgo de la uretritis indujo por la radiación 5. Incidencia de impotencia es probablemente semejante a la cirugía por los mejores cirujanos, pero ninguna estadística está disponible. 6. Confusión potencial acerca de recaída a cause del PSA “rebote” 7. Orgasmos secos de por vida 8. Puede exacerbar los síntomas urinarios preexistentes. 9. Se puede necesitar el bloqueo hormonal de corte plazo para encoger la próstata. 10. Las recaídas locales serían difíciles de tratar.

Comentario General
La edad es un factor mayor en la determinación del tratamiento; hombres mayores pueden ser fácilmente manejados con vigilancia sigilosa, ya que no hay mortalidad temprana para pacientes de Categoría de riesgo IA. Por otra parte, IMRT podría no ser la mejor opción para hombres muy jóvenes, ya que hay otras opciones de tratamiento que evitan la exposición de los órganos pélvicos a la radiación.

Las características de la glándula en sí, pueden hacer ciertas opciones de tratamiento local menos atractivas; los hombres con próstatas grandes, excesivos problemas urinarios o una historia previa de cirugía prostática debida a una próstata agrandada benigna, arriesga mayores efectos secundarios con la braquiterapia. Una próstata agrandada puede ser reducida con 3 a 6 meses de ADT, si el paciente prefiere la braquiterapia, y los efectos secundarios del ADT son menos cuando se administra de 3-6 meses. Sin embargo, los efectos de larga duración sobre el libido pueden ocasionalmente ocurrir.

Un estadío de calidad del cáncer es fundamental al tratamiento del cáncer de próstata. Las técnica de biopsia26, índice de Gleason y tomografías de la próstata pueden ser descaminando cuando se realizan inapropiadamente. Un estadío por debajo de lo óptimo arriesga a la enfermedad a ser tratada por debajo de lo adecuado. Como se estableció antes, la calidad del médico determina el resultado.

Resumen
Después que los hombres revisan los pros y los contras de las diferentes opciones de tratamiento, muchos hombres lógicamente concluyen que personalmente tienen varias opciones posibles. Asuntos relativamente pequeños como la facilidad de administración podría relucir como el factor más importante en el proceso de seleción del tratamiento. Habría menos controversia acerca del tratamiento si existiera una opción completamente no tóxica. Desafortunadamente, todos los tratamientos efectivos tienen algún aspecto negativo y ningún tratamiento sobresale como mejor o peor que los otros27; ya que no hay una sola opción medicamente preferida, la responsabilidad por la selección del tratamiento descansa inescapablemente en el paciente.28, 29

La Parte 1 trata de diagnóstico y de clasificar riesgo en categorías.

La Parte 3 trata de enfermedad de riesgo elevado al diagnóstico.

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Prostate Cancer Research Institute (PCRI)

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