Cáncer de Próstata Recientemente Diagnosticado: Evaluando las opciones
Parte 3 de 3

PCRI Insights Febrero 2004 vol. 7, no. 1
Escrito por Mark Scholz, M.D., Oncólogo Especialísta en Próstata,
Marina Del Rey, CA
Traducido por Victor Grimaldo,
Instituto de Investigaciones del Cáncer de Próstata, Los Angeles, CA

Antecedentes
En esta parte, se discutirá el tratamiento para hombres que están en alto riesgo de micrometástasis diseminadas fuera de la próstata. Tratamiento de Combinación es el tema de selección del tratamiento para hombres en esta categoría. Desafortunadamente, el proceso de selección de tratamiento en hombres de categorías de alto riesgo continúa siendo un reto, ya que las decisiones son el resultado de un juicio cuidadoso. Estos juicios deben ser hechos, haciendo un balance entre el beneficio de la terapia de combinación en un lado y los efectos potenciales secundarios por el otro lado.

La familiaridad de los diferentes tratamientos es esencial para hacer una escogencia sensible. Las descripciones de la opciones de tratamiento para enfermedad de categoría de riesgo IA cubierta en la segunda parte son relevantes a medida que consideramos tratamientos combinados para mejorar las posibilidades de cura para cáncer de un mayor riesgo. Sin embargo, información descriptiva adicional sobre estos tratamientos es necesaria para evaluar opciones de tratamiento para enfermedad de mayor riesgo. Los tópicos que requieren mayor elaboración son: 1) Terapia de Deprivación Androgénica (ADT), 2) Radiación, 3) Quimoterapia. Los siguientes párrafos expanden nuestra comprensión de los tratamientos disponibles y provee los cimientos necesarios para el subsequente proceso de cómo determinar el tratamiento apropiado para el caso específico e individual, dependiendo de su categoría de riesgo y la expectativa de vida.

Terapia de Privación Androgénica (ADT)

Cuando ADT es combinado con alguna otra forma de tratamiento local, tal como cirugía o radiación, la duración del ADT es usualmente extendido por un período más largo de 12 meses, período recomendados para hombres que están usando ADT como único tratamiento. La administración de ADT por un período mayor con radiación reduce el riesgo de recaídas en cinco años en un 58%. (Ver Tabla 2). El tratamiento por un período más largo es usado debido a que el objetivo es la cura del cáncer, más que la supresión del cáncer.

Tabla 2. Comparación del riesgo de Recaídas en 5 años después de tratamiento con Radiación y ADT

Autor del Estudio	Duración del ADT	RR después XRT	RR después de ADT + XRT	% de en RR
Hanks	28 meses	56%	28%	50%
Bolla	36 meses	60%	26%	58%
Pilepich	De por vida	79%	45%	43%

RR = Riesgo de Recaída en 5 años.
XRT = Radiación.

El período de tratamiento óptimo para ADT usado en combinación (adjuvantemente) con cirugía o radiación no es conocido con precisión. Aunque, el período más corto de duración del ADT que ha mostrado una mejoría de la sobrevivencia es de 28 meses.1,2 Los estudios clínicos utilizando ADT por períodos mayores de 28 meses, han mostrado también una mejoría en la sobrevivencia.3,4 Períodos de menos de 9 meses se saben que son inadecuados.5,6 Hasta ahora, no ha habido ningún estudio clínico que evalúe períodos de tratamiento entre 9 meses y 28 meses, para determinar si una duración de tratamiento en este rango mejoraría la sobrevivencia. En este momento, por lo tanto, la alternativa más segura aparenta ser de 28 meses.

Radiación
Controlando el cáncer de mayor riesgo con radiación requiere dosis mayores de radiación. Sólo recientemente se ha aprobado técnicas modernas de Terapia de Radiación de Intensidad Modulada (IMRT), para la administración segura de dosis en el rango de los 8000 rads; dosis a este nivel parecen ser suficientemente potentes para matar todo el cáncer en la próstata con un alto grado de probabilidad. Desafortunadamente, todavía no tenemos estudios de larga duración, que detallen si y cuán frecuente el cáncer puede sobrevivir a estas altas dosis. Los estudios de IMRT que están disponibles hasta ahora, sí muestran mejorías en la probabilidad de cura sobre métodos tradicionales7, 8, pero no establecen si habrá pequeñas mejorías con mayores dosis. Actualmente hay estudios de IMRT a dosis arriba de 8000 rads en progreso.

IMRT puede ser combinado con implante de semillas radiactivas que pueden más adelante escalar la dosis de radiación dentro de la próstata. Algunos expertos calculan que la dosis de radiación alcanzada puede ser tan alta como 10,000 rads (en rads comparables a radiación externa) y puede ser lograda cuando se aplican semillas radiactivas con dosis parciales de IMRT 9,10,11. Estas dosis mayores dentro de la próstata, lógicamente parecen ser ventajosa en ciertas circunstancias, pero hasta ahora no hay estudios directos que prueben que estas dosis mayores son realmente necesarias. Así que hasta que tales estudios estén disponibles, parece prudente inclinarse hacia el uso de las semillas en hombres que tienen gran cantidad de enfermedad de alto grado dentro de la próstata detectadas por ultrasonido, MRI or Tacto rectal.

Esta preferencia hacia el uso combinado de IMRT e implante de semillas no se aplica en hombres con extensión local documentada del cáncer fuera de la cápsula (por ejemplo, en las vesículas seminales). En esta situación, la dosis completa de radiación a las áreas inmediatamente adjascentes a la próstata, parece ser la más prudente. IMRT en dosis completa sin semillas radiactivas es lo más recomendables para administrar dosis de radiación altas y uniformes a áreas cercanas a la próstata.

IMRT en dosis completa sin implante de semillas sería la opción más lógica para hombres que están contemplando radiación a nódulos linfáticos pélvicos. My fórmula para detectar el porcentaje de riesgo de invasión a ganglios linfáticos es:

Porcentaje de riesgo de invasión a ganglios linfáticos = (2/3)PSA + [(Gleason score – 6) x 10]

La radiación a los gánglios linfáticos pélvicos en hombres con probabilidad de diseminación a ganglios linfáticos mayor de 15% (determinado por esta fórmula) puede ser una garantía basada en la publicación de Roach y colaboradores12. Previo a esta publicación, el concepto de radiación a ganglios linfáticos ha decaído bastante debido a que estudios más antiguos y mal diseñados, no mostraron claramente un beneficio. En el estudio Roach, la radiación pélvica redujo la probabilidad de recaídas en un 20%. Este estudio también demostró que cuando son usados juntos, los resultados son mejores si se empieza con ADT por lo menos dos meses antes de la radiación.

Sin embargo, la radiación pélvica administrada con técnicas antiguas no IMRT (como fué hecho en el estudio de Roach) puede incrementar el riesgo de problemas de intestino intractable, especialmente cuando es usado en combinación con ADT de larga duración12. Métodos de radiación más modernos y sofisticados que usan IMRT, reducirán la toxicidad intestinal mientras conserva mejores probabilidades de cura.

Quimioterapia
La quimioterapia para cáncer de próstata recién diagnosticado todavía está en investigación, en contraste con otros tipos de cáncer como el de seno y colon, donde la quimioterapia se ha uniformado. El uso de la quimioterapia en el cáncer de seno y colon se han convertido en una rutina debido a estudios muy bien diseñados que documentan la mejoría de las tasas de cura.

Sólo hay un pequeño estudio al azar de quimioterapia adjuvante en hombres con cáncer de próstata13. Este estudio examinó hombres con un riesgo aumentado de enfermedad metastásica, quienes fueron tratados con ADT o con ADT combinado con un tipo de quimioterapia llamado Novantrone. Los hombres tratados con Novantron tuvieron una tasa menor de recaídas y vivieron más tiempo que los hombres tratados con ADT sólo.

Ahora existen drogas más efectivas que Novantrone. Estudios muestran que un nuevo agente llamado Taxotere es tres veces más efectivo que Novantrone14. Estudios con Taxotere en hombres recién diagnosticados ya están en progreso, pero el resultado final de estos estudios no podrían estar disponibles por varios años. Hasta que no se completen estos estudios, sólo podemos calcular la efectividad de Taxotere, extrapolando de estudios llevados a cabo en pacientes con cáncer de seno y colon. Hay una reducción en un 50% de recaídas en pacientes con cáncer de seno que utilizan quimioterapia15. Estudios de quimioterapia en pacientes con cáncer de colon indican una reducción de las recaídas de aproximadamente un 33%16. Pienso que es razonable esperar un resultado similar en hombres con cáncer de próstata tratados con Taxotere.

La mayor parte de los efectos secundarios de la quimoterapia con Taxane son manejables17. El efecto más problemático es la fatiga, la cual dura por dos días después de cada infusión semanal. Además, puede ocurrir pérdida temporal del cabello de leve a moderada. Hay también un riesgo de náuseas, pero puede ser prevenido con tabletas anti-náuseas (antieméticos orales). A veces, los bajos conteos de glóbulos blancos necesitan ser contrarrestados con inyecciones de medicinas similares a las inyecciones de insulina.

El razonamiento primario para agregar ADT, quimioterapia, o ambos a tratamientos locales como cirugía o radiación es para contrarrestar la conocida propensidad de las células cancerosas de diseminarse a través de la corriente sanguínea a otras partes del cuerpo. Ambos, ADT y quimioterapia, serían administrados rutinariamente en todo paciente, sino fuera por los efectos secundarios no placenteros. Los efectos secundarios son la razón por la que estas opciones de tratamiento se reservan para situaciones cancerosas donde: (1) hay un conocido alto riesgo de recaídas con terapia local única, y (2) el paciente es relativamente jóven y con una mayor expectativa de vida.

Determinación de Recomendaciones de Tratamiento.
Con este armamento de tratamiento comprensivo a nuestra disposición, la verdadera pregunta es cómo determinar cuál de los tratamientos descritos en este artículo debería ser aplicado a hombres con cáncer de próstata recién diagnosticado. Esta tarea frecuentemente no es una decisión fácil, debido a la gran variedad en las edades de los hombres con la enfermedad y los diferentes estadíos y grados del cáncer de próstata. La selección del tratamiento se basa en la expectativa de vida, el grado de riesgo de micrometástasis, y la voluntad del paciente en aceptar los potenciales efectos secundarios del tratamiento.

La Tabla 2 señala sugerencias de tratamiento, tomando en cuenta la edad del individuo (expectativa de vida) y el riesgo de recaídas del cáncer. Esta tabla comunica instrucciones generales y conlleva el principio de aumento de intensidad en el tratamiento de acuerdo con la enfermedad de mayor riesgo y con edades más jóvenes. Examinando la edad y las categorías de riesgo, esto podría también ser útil, especialmente si el riesgo estimado está cerca de un límite entre dos categorías.

Tabla 2. Tratamientos Sugeridos pora Diferentes Categorías de Riesgo y Condiciones

Opciones de Tratamiento para Categoría de Riesgo IA
Menores de 65 años ??	Cirugía, Semillas, ADT, Espera Vigilante, HDR
En el Medio	Semillas, ADT, IMRT, Espera Vigilante, HDR, Crio
Mayores de 75 años ??	Espera Vigilante, ADT, IMRT, Semillas, HDR, Crio
Opciones de Tratamiento para Categoría de Riesgo IB
Menores de 65 años ??	Cirugía (+/-ADT), Semillas (+/-IMRT)(+/-ADT), ADT, Crio (+/-ADT)
En el Medio	IMRT(+/-Semillas) (+/-ADT), Semillas (+/-IMRT) (+/-ADT), Bloqueo Hormonal, Crio (+/-ADT)
Mayores de 75 años ??	Espera Vigilante, ADT, IMRT, Semillas, HDR, Crio
Opciones de Tratamiento para Categoría de Riesgo IC
Menores de 65 años ??	IMRT + ADT (+/-Taxotere) Semillas + IMRT + ADT (+/- Taxotere) Cirugía (+/- ADT) ( +/- IMRT) (+/- Taxotere) Crio + ADT (+/- Taxotere)
En el Medio	IMRT(+/-ADT), Semillas + IMRT (+/-ADT) Crio (+/-ADT), ADT
Mayores de 75 años ??	ADT, IMRT, Semillas + IMRT, Crio
Opciones de Tratamiento para Categoría de Riesgo II y III
Menores de 65 años & En el Medio	IMRT (+/-Semillas) + Radiación Pélvica + ADT + Taxotere
Mayores de 75 años ??	ADT (+/-IMRT)
Opciones de Tratamiento para Categoría de Riesgo IV
Menores de 65 años & En el Medio	ADT + Taxotere
Mayores de 75 años ??	ADT +/- Taxotere

Las recomendaciones de tratamiento para hombres en edades y riesgos extremos son más fáciles de hacer. Por ejemplo, los hombres jóvenes con enfermedad de alto riesgo (Categoría de riesgo II y III) tienen inaceptablemente, mayores probabilidades de recaídas con tratamiento local sólo1, 2, aún cuando la terapia local sea combinada con ADT. En tales circunstancias, es natural considerar añadir quimioterapia conTaxotere y radiación a ganglios linfáticos a la terapia local y ADT con el propósito de reducir la probabilidad de recaídas, tanto como sea posible.

En el otro extremo están los hombres mayores con Categoría de Riesgo IB y IC. Hemos encontrado que los hombres mayores con Categoría de riesgo IB y IC usualmente eligen ir con la terapia de combinación, ya que la terapia con ADT es más efectiva para la enfermedad con recaídas. Un estudio reciente en hombres con PSA ascendentes después de la cirugía, a los cuales se les administró continuamente ADT, indicó que la duración promedio de la efectividad del ADT fue de 10.8 años18 Aún si el ADT para de trabajar, otros agentes como Nilutamida, DES, Ketoconazole, y Taxotere pueden prevenir el progreso de la enfermedad. Hay todavía razones para esperar medicamentos anticáncer nuevos y menos tóxicos que se desarrollarán durante los próximos 10 años. Todos estos factores mitigan la opción para hombres mayores de 75 años, de tratameintos de combinación a menos que estén en categorías de riesgo muy altas.

Hasta este punto, he descrito los diferentes tratamientos disponibles. También he tratado de comunicar el concepto de terapia menos agresiva para hombres con enfermedad de riesgo bajo. La Tabla 2 muestra recomendaciones para hombres con categoría de riesgo IA, desglozada en categorías de edad. Las categorías de edad no deben ser interpretadas textualmente, sino que están diseñadas para ofrecer instrucciones generales. Algunos hombres mayores tienen un excelente estado de salud y probablemente vivirán más de lo que las tablas predicen. La expectativa de vida actual puede ser examinada en la Figura 1, y esta edad estimada debería ser modificada en base a la salud general y la fortaleza del individuo.

Figura 1: Expectativa de Vida Promedio

Categoría de Riesgo IA (menos de un 10% de riesgo de recaídas)
Las opciones de tratamiento para hombres con enfermedad con Categoría de riesgo IA fueron tratadas con detenimiento en la parte Dos de este artículo, pero el impacto de la edad en la selección del tratamiento no fue discutida en detalle. Claramente los hombres jóvenes que tienen un riesgo bajo de morir por esta enfermedad, tendrán dos grandes prioridades:
1. Primero, asegurarse de que las oportunidades de cura, al descubrir la enfermedad en una etapa temprana, no se han perdido, y
2. Segundo, tratar de mantener una función sexual normal (nadie quiere una función urinaria o rectal estropeada, pero los riesgos no son tan grandes si es tratamiento es manejado por un experto).

Esto representa una real contradicción de prioridades. Las opciones de tratamiento locales tienen la mejor oportunidad para la cura completa, pero son también opciones asociadas con el riesgo más alto de impotencia. Los hombres más jóvenes, quienes son los más preocupados en mantener su potencia, también tienen más años de vida en riesgo, es decir, más que perder si el cáncer recurre. Más y más estudios se están publicando19, 20, 21, evaluando la espera vigilante o el ADT primario para la enfermedad de etapa temprana, pero la información precisa acerca del riesgo de progresión del cáncer todavía falta. Los hombres más jóvenes tienen que evaluar las opciones y escoger la que refleje las prioridades en su estilo de vida personal.

La radiación externa con IMRT está asociada con un menor riesgo de que cánceres secundarios se desarrollen en 10 a 20 años en el futuro22. Debido a que hay otras opciones de tratamiento igualmente efectivas, IMRT parece menos deseable para hombres jóvenes. La cirugía, por otra parte, está asociada con una alta incidencia de efectos secundarios en hombres mayores de 70 años. De nuevo, debido a que hay muchas otras opciones disponibles, la cirugía parece ser una opción inferior para los más ancianos.

La crioterapia realizada en forma tradicional causa impotencia en prácticamente en todos los pacientes 23, 24. Las otras alternativas locales también tienen un riesgo de impotencia, pero no es tan grande. La crioterapia focal, donde sólo una porción de la próstata es congelada, es una forma de tratamiento que está siendo evaluada en varios centros 25. Congelando una porción de la glándula en vez de toda la glándula podría mejorar la oportunidad de mantener la potencia, pero este procedimiento podría estar asociado con altas probabilidades de recaídas. Hasta ahora, no hay estadísticas que indican qué resultados podemos esperar con crioterapia parcial, aunque esta opción puede ser atractiva para los hombres que aparentan tener pequeños focos unilaterales de bajo grado.

Radiación de Alta Dosis (HDR) no es usada como una modalidad única, excepto en pacientes con Categoría de riesgo IA. HDR puede ser la mejor opción para un hombre con una próstata muy grande (BPH) quien ya sea que no quiere tomar ADT para reducir la próstata o quien tiene una próstata que se mantiene excesivamente grande aún después de haber recibido ADT por 3 a 6 meses y que no parece que vaya a tener ninguna reducción adicional.

Hombres mayores con enfermedad con categoría de riesgo IA tienen un montón de opciones ya que sus posibilidades de enfermarse o de morir es insignificante (asumiendo que ha sido adecuadamente diagnosticado). Aunque la mayoría de tales hombres no necesitan atacar el cáncer agresivamente, por ejemplo con implantes de semillas, crio o IMRT, un número de pacientes “sólo quieren dormir mejor” y prefieren tener el cáncer erradicado. Tal terapia agresiva es probablemente innecesaria pero ya que los hombres de este grupo de edad no están sexualmente activos, los riesgos secundarios de la terapia local no son muy excesivos.

Se debe recalcar que las combinaciones de tratamientos son raramente recomendadas para hombres con enfermedad de categoría de riesgo IA. La probabilidad de éxito en el tratamiento con una terapia local única es bien alta y la adición de una segunda terapia estaría introduciendo innecesariamente efectos secundarios adicionales.

Categoría de Riesgo IB (10 – 25 % de riesgo de recaída)
Las decisiones sobre el tratamiento de hombres más jóvenes en esta categoría son más difíciles debido a que la administración de ADT a largo tiempo por 28 meses es un evento que cambia sus vida profundamente. En nuestra práctica, hemos notados que algunos hombres toleran muy bien el tratamiento de ADT y se mantienen sexualmente activos. Una minoría de hombres más jóvenes (20%), aún conservan su libido durante ADT! Por qué ocurre esto?, aún no se sabe. Desafortunadamente, para muchos hombres, el ADT a largo tiempo puede ser no muy agradable. Por esta razón, algunos hombres deciden que los efectos secundarios son muy severos para justificar un 10 a 12% de mejoría en la probabilidad de cura por arriba de la terapia local única. Otros optan por ADT por lo menos como una prueba para determinar que grado de efectos secundarios pueden ser capaces de tolerar.

Cómo se llega a mejorar de 10 al 12% la tasa de curación en hombres en esta categoría? Los hombres en la categoría de riesgo IB tienen un 75% o más posibilidades de curarse sin ADT. Si el uso de ADT por largo plazo reduce el riesgo de recaídas en un 50%, entonces los hombres que ya tienen proyectado un 80% de cura, por ejemplo, sólo tendrán un 10% de posibilidad de que el ADT a largo plazo le cambie su futuro. Permítanme ilustrarles con el siguiente ejemplo: si tenemos un grupo de 10 hombres, cada uno de ellos tiene proyectado un 80% de cura, y se le administra ADT a largo plazo a los 10, esperaríamos el siguiente resultado: 8 de los hombres serían curados con terapia local, ya que de cualquier forma, nunca se esperaba que tuvieran recaídas. Todo el cáncer está localizado en el área de la próstata, y la terapia local sola, hubiése sido suficiente para curar. En estos casos, la adición de ADT prueba ser innecesaria, pero no tenemos maneras de saber por adelantado que esto es innecesario. De los dos hombres restantes cuya enfermedad se disemina fuera de la próstata, sólo uno se beneficiará debido a que el tratamiento es sólo suficientemente poderoso para erradicar las metástasis a la mitad. Así que el resultado neto para hombres con una tasa proyectada de cura de 80%, es que hay sólo una probabilidad de 10, de que el ADT ayude.

Así que el proceso esencial de decisión en hombres jóvenes con categoría de riesgo IB es decidir si los efectos secundarios de larga duración son justificables para reducir las recaídas del cáncer en un 10%. El otro problema es determinar cuándo se ha llegado a una edad bastante avanzada, en la cual preocupaciones con respecto a las recaídas ya no son necesarias. Aún hoy, hombres de 75 años de edad tienen una expectativa de vida de sólo 10 años. Ya que ADT suprimirá las recaídas por 10 años como promedio, sólo parece lógico olvidarse del ADT, reservándolo sólo para ser usado en un 20-25% de los hombres con categoría de riesgo IB, la cual desarrollará una recaída en algún tiempo futuro.

Manejando nueva información de riesgo
A veces en el curso de la administración del tratamiento, salen a relucir nuevos e importantes datos que podrían garantizar un nuevo enfoque del tratamiento original. La remoción quirúrgica de la próstata mejora la habilidad de predecir el riesgo de recaídas, ya que todo el tumor puede ser examinado bajo el microscopio. La información sobre el el tamaño del tumor, el índice de Gleason, y la invasión a y a través de la cápsula es muy útil para estimar los riesgos. Se debería notar sin embargo, que la información precisa de la próstata no puede ser obtenida de la próstata recién removida quirúrgicamente, si el ADT ha sido administrado previo a la cirugía. El ADT causa una dramática reducción del tumor. También hace casi imposible una interpretación adecuada el grado del cáncer. La administración de ADT antes de la operación ha reportado hacer más difícil la preservación de los nervios que controlan la erección. En conjunto, una vez que un hombre ha sido expuesto al ADT, otras opciones locales a parte de cirugía parecen más deseables.

Por otra parte, la nueva información derivada de los resultados quirúrgicos tiene la tendencia a indicar un riesgo aumentado en vez de una reducción. Esto ocurre debido a que las agujas sólo toman muestras de la próstata, que podrían no ser significativas de las peores áreas de la enfermedad. La nueva información ganada al examinar la próstata removida quirúrgicamente (no expuesta a ADT) puede resultar en un cambio en el plan de tratamiento, ya que la nueva información puede aumentar substancialmente o disminuír los cálculos pre-operatorios de tener micrometástasis. Así que hay una posibilidad de que la situación pudiera garantizar la administración de IMRT al área prostática o aún a los ganglios linfáticos pélvicos. Los hallazgos quirúrgicos pueden también impactar la decisión sobre administrar o no ADT adjuvante.

Los hombres que eligen ADT primario (no adjuvante) por 12 meses sin terapia local, probablemente sería prudente repetir una biopsia dirigida con ultrasonido a color de alta resolución para confirmar la ausencia de alguna enfermedad residual. El cáncer que puede resistir 12 meses de ADT y todavía ser lo suficientemente grande para ser detectado en una biopsia dirigida por ultrasonido es interpretado como un cáncer peligroso. Las variantes de cáncer que inquietan son también reveladas cuando hay un insuficiente descenso en el PSA durante el ADT; por ejemplo, cuando el PSA falla en descender a menos de 0.5 dentro de los 90 días27 y menos de 0.1 dentro de los seis meses28 de haber empezado el ADT; en esta situación se puede anticipar una alta recaída. La terapia de combinación con la adición de alguna forma de tratamiento local es probablemente justificada para hombres con un alto PSA nadir.

Categoría de Riesgo IC (25 - 50 % de riesgo de recaída)
Los hombres jóvenes en esta categoría enfrentan un riesgo escalante de futuros problemas de cáncer. Hombres de sesenta años de edad tienen un promedio de vida de 20 años y deben considerar fuertemente un esfuerzo agresivo de erradicar toda la enfermedad antes de que el cáncer progrese y la enfermedad esté fuera de control.

Como se muestra en la Tabla 2, los hombres de las dos categorías de edad más jóvenes, deberían considerar tratamientos de combinación para erradicar la enfermedad. En todas las combinaciones de tratamientos sugeridos en la Tabla 2, el ADT juega un papel importante. Los hombres que están cerca de un 50% de riesgo de recaídas después de la terapia local, se calcula cortar ese riesgo por la mitad con ADT a largo plazo, dejando sólo un 25% de riesgo de recaída (por el análisis resumido en la Tabla 1). Si el restante 25% de riesgo de recaída después de terapia local más ADT, pudiera ser reducido de un 30% a 50% con Taxotere (adjuvante), las recaídas serían disminuídas aún más en un 8 a 12% adicional.

Una vez más, en los casos de hombres mayores con categoría de riesgo IB, tenemos el problema de la efectividad del ADT para suprimir las recaídas, conduce a una disminución en la preocupación acerca de los peligros de la recaída.

Categoría de Riesgo II (Mayor del 50 % de riesgo de recaída)
La mayoría de los hombres en esta categoría tienen micrometástasis. Recientemente, la radiación a nódulos linfáticos pélvicos para hombres en esta categoría ha demostrado reducir las recaídas en un 20% comparado con hombres que no tuvieron radiación.12

La radiación pélvica está asociada con un riesgo de daño por radiación a los intestinos, pero parece ser menos de un 10%, sugeriendo que el tratamiento ayudaría más que hacer daño. Avances recientes en técnicas de radiación con IMRT aparentan reducir el riesgo de daño intestinal.

La enfermedad con Categoría de riesgo II es suficientemente peligrosa, por lo que sería prudente para los más ancianos intentar curarla, añadiendo IMRT al ADT. La terapia local sola es ilógica debido a la baja probabilidad de que la enfermedad esté contenida en el área de la próstata. Cáncer de alto riesgo de este tipo puede progresar rápidamente, así que un intento de erradicarla desde el principio con terapia combinada podría ser apropiada aún en los más ancianos.

Categoría de Riesgo III (Agradandamiento Visible de Ganglios Linfáticos)
Los hombres en esta categoría tienen ganglios linfáticos agrandados y visibles en la región pélvica detectados por Tomografía Axial Computarizada (CAT) o por Imágen de Resonancia Magnética (MRI). Los pacienetes con categoría de riesgo III son tratados igual que los de categoría de riesgo II, excepto que se administran mayores dosis de radiación local directamente a las áreas de ganglios linfáticos agrandados, donde lo indica la Tomografía. La tecnología de radiación moderna permite esta dosis aumentada de radiación, sin incurrir significantemente en efectos secundarios, ya que al administrar dosis mayores de radiación a áreas precisas, se minimiza el tamaño de la área circundante que recibe el tratamiento de alta dosis.

Categoría de Riesgo IV (Imágenes Oseas Positivas)
Los hombres con imágenes positivas en los huesos están a un alto riesgo de desarrollar resistencia hormonal dentro de pocos años. La terapia local no está indicada, debido a que la mayoría del cáncer está afuera de la próstata; si ADT y posible Taxotere son efectivos en suprimir la enfermedad en los huesos, la enfermedad residual en la próstata también será suprimida en la mayoría de los casos. Iniciando ADT y Taxotere simultáneamente, en vez de esperar hasta que el ADT pierda efectividad, es una fuerte consideración para todos, excepto para los más ancianos, ya que la resistencia hormonal tiende a ocurrir relativamente más rápido cuando ADT es usado sólo.

Este tratamiento combinado está todavía en investigación, debido a que los estudios con Taxotere desde el principio, se traducen en una sobrevivencia mayor que todavía está en proceso. Aún así, el riesgo de administrar tempranamente Taxotere a hombres que tienen un buen estado de salud, parece pequeño comparado al riesgo de aparición temprana de resistencia hormonal.

Conclusiones
La industria del tratamiento de cáncer de próstata tiende a apresurar a los que recientemente han sido diagnosticados, en hacer una rápida decisión de su terapia. Sin embargo, como se enfatiza en estos tres artículos, la situación es compleja y requiere una reflexión cuidadosa. Los hombres con enfermedad de estadío temprano que no amenaza la vida, necesitan evaluar cuidadosamente los efectos secundarios potencialmente tóxicos de más de media dozena de alternativas de tratamiento, antes de tomar una una decisión final; después de todo, ellos mismos, serán los que tendrán que vivir por largo tiempo, con cualquier efecto relacionado con el tratamiento que aparezca. Los hombres más jóvenes con un riesgo moderado de diseminación fuera de la próstata, también enfrentan decisiones difíciles de tomar. Las estrategias anti-cáncer efectivas para reducir las probabilidades de recaídas existen, pero los efectos secundarios potencialmente notables de estas estrategias podrían no justificar su uso, en virtud de las relativamente pequeñas ganancias en el porcentage de cura.

Los efectos secundarios relacionados con el tratamiento son de mucho menos preocupación para hombres con enfermedad de alto riesgo, debido a que estos individuos están enfrentando un desastre que amenaza sus vidas. Así que la selección del tratamiento es bastante honesta, ya que el tratamiento máximo con terapia de combinación debe ser implantada como una maniobra para salvar la vida. Nuevas opciones de tratamiento, mejoría en los tratamientos y farmacéutica, están brindando a los médicos un nuevo arsenal, para la aplicación en un rango amplio de las situaciones y condiciones del paciente. Aunado con instrumentos de diagnóstico y estadío más poderosos, éstos hacen posible una selección de tratamiento mucho más precisa para los pacientes.

Lo Que Debería Haber Aprendido De Este Artículo
Seleccionando la mejor terapia para hombres recién diagnosticados con cáncer de próstata, es un proceso complejo y desarrollado, que empieza persiguiendo los más precisos métodos para mejor caracterizar la exacta naturaleza de la enfermedad que va a ser tratada. Un mejor entendimiento del grado y estadío del cáncer podría estar disponible después de evaluar el resultado del tratamiento inicial, como lo es el caso después de la cirugía y del ADT. Predicir el grado de efectos secundarios en tratamientos reversibles como el ADT y Taxotere es difícil. Algunos individuos toleran bién estas terapias y otros no.

Contemplando la potencial toxicidad del ADT a largo plazo puede ser intimidante para hombres jóvenes, pero los efectos secundarios varían en intensidad de uno a otro. Una prueba con ADT por unos pocos meses podría ser la mejor forma de calcular su tolerabilidad a largo plazo para individuos específicos. ADT debería reservarse, si cirugía está bajo consideración ya que ADT hace más difícil la preservación del nervio y confunde el análisis del grado y estadío del cáncer. ADT siempre puede ser administrado adjuvantemente después de la cirugía, si los hallazgos quirúrgicos revelan un alto riesgo de recaída.

Finallmente, los hombres necesitan hacer su mejor esfuerzo en entender todas sus opciones y completar su evaluación de estadío antes de embarcarse en tratamientos con consecuencias irreversibles.

La Parte 1 trata de diagnóstico y de clasificar riesgo en categorías.

La Parte 2 trata de enfermedad de etapa temprana (riesgo de micrometástasis menos del 10%).

Referencias

1. Hanks GE, Pajak TF, Grignon D, et al: Trial of long-term adjuvant androgen deprivation after neoadjuvant hormonal cytoreduction and radiotherapy in locally advanced carcinoma of the prostate: the radiation therapy oncology group protocol 92-02. J Clin Oncol Vol 21, No 21 3972-3978, 2003.

2. Pilepich MV, Winter K, Madhu jj, et al: Phase III radiation therapy oncology group (RTOG) trial 86-10 of androgen deprivation adjuvant to definitive radiotherapy in locally advanced carcinoma of the prostate. Radiat Oncol Vol 50 No 5, 1243-1252 2001.

3. Bolla M, Gonzalez D, Warde P, et al: Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy and goserelin. NE J Med Vol 337:295-300, 1997

4. Lawton CA, Winter K, Murray K, et al: Updated results of the phase III radiation therapy oncology group (RTOG) trial 85-31 evaluating the potential benefit of androgen suppression following standard radiation therapy for unfavorable prognosis carcinoma of the prostate. Radiat Oncol Biol Phys. Vol 49 No 4, 937-946 2001

5. Gleave ME, Goldenberg SL, Chin JL, et al: Randomized comparative study of 3 versus 8-month neoadjuvant hormonal therapy before radical prostatectomy: biochemical and pathological effects. J Urol Vol 166 500-507, 2001

6. Gleave ME, Goldenberg SL, Chin JL, et al: Randomized comparative study of 3 versus 8-month neoadjuvant hormonal therapy before radical prostatectomy: 3 year PSA recurrence rates. AUA Abstracts 690, 2003

7. Zelefsky MJ, Kuks Z, Hunt M, et al: High dose radiation delivered by intensity modulated conformal radiotherapy improves the outcome of localized prostate cancer. J Urol Vol 166 876-881, 2001

8. Leibel SA, Fuks Z, Zelefsky MJ, et al: Prostate cancer:three-dimensional conformal and intensity-modulated radiation therapy. Princ & Pract Oncol: PPO Updates Vol 14, No 10, 1-7 2000.

9. Grimm PD, Blasko JC, & Ragde H: Ultrsound-guided transperineal implantation of iodine-125 and palladium-103 for the treatment of early-stage prostate cancer. Atlas Urol Clinics NA Vol 2 No 2, 113-125 1994.

10. Stone NN & Stock RG: Prostate brachytherapy: treatment strategies. J Urol Vol 162 421-426, 1999.

11. Merrick GS, Wallner KE & Butler WM: Permanent interstitial brachytherapy for the management of carcinoma of the prostate gland. J Urol Vol 169 1643-1652, 2003

12. Roach III M, DeSilvio M, Jawton C, et al: Phase III trial comparing whole-pelvic versus prostate-only radiotherapy and neoadjuvant versus adjuvant combined androgen suppression: radiation therapy oncology group 9413. J Clin Oncol Vol 21, No 10 1904-1911, 2003.

13. Wang J, Halford S, Rigg A, et al: Adjuvant mitozantrone chemotherapy in advanced prostate cancer. BJL Intl 2000 675-680, 2000.

14. Oudard S, et al: Phase II randomized trial of 2 schedules of taxotere/Estramustine/prednisone (TEP) vs mitoxantrone/prednisone (MP) in hormone-refractory prostate cancer (HRPC). Proc AM Soc Clin Oncol 21:177a (abstr 706) 2002

15. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group: Poly-chemotherapy for early breast cancer: An overview of the randomized trials. Lancet 352:930-942, 1998

16. International Multicenter Pooled Analysis of Colon Cancer Trials Investigators: Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in colon cancer. Lancet 345:3553-3559, 1995

17. Scholz MC, Strum SB, Guess B, et al: Low-dose weekly docetaxel in elderly men with prostate cancer. Advances in Prostate Cancer Vol. 5: 7-9 2001

18. Moul JW, McLeod DG, Amling C, et al: Assessment of biochemical disease free survival (DFS) in patients with hormonal therapy (HT) started for PSA-only recurrence following radical prostatectomy. AUA Abstracts 699. 2003

19. Stephenson AJ, Aprikian AG, Souhami L, et al: Utility of PSA doubling time in follow-up of untreated patients with localized prostate cancer. Urol 59 652-656, 2002.

20. Masood, K, Carter HB, Epstein JI, et al: Can prostate specific antigen derivatives and pathological parameters predict significant change in expectant management criteria for prostate cancer? J Urol Vol 170: 2274-2278, 2003.

21. Kattan MW, Eastham JA, Wheeler TM, et al: Counseling men with prostate cancer: a nomogram for predicting the presence of small, moderately differentiated confined tumors. J Urol Vol 170: 1792-1797, 2003.

22. Brenner DJ, Curtis RE, Hall EJ, et al: Second malignancies in prostate carcinoma patients after radiotherapy compared with surgery. Cancer 2000; Vol. 88: 398-406 2000

23. Lee F, Bahn DK, Badalament RA, et al: Cryosurgery for prostate cancer: improved glandular ablation by use of 6 to 8 cryoprobes. Elsevier Adult Urology 135-140 1999.

24. Han K, Cohen JK, Miller RJ, et al: Treatment of organ confined prostate cancer with third generation cryosurgery: preliminary multicenter experience. J Urol Vol 170: 1126-1130, 2003.

25. Onik G, Narayan P, Vaughan D, et al: Focal “nerve-sparing” cryosurgery for treatment of primary prostate cancer: a new approach to preserving potency. Urology Vol. 60: 109-114 2002.

26. Montorsi F, Guazzoni G, Strambi LF, et al: Letter to the editor re: Recovery of spontaneous erectile function after nerve-sparing radical retropubic prostatectomy with and without early intracavernous injections of Alprostadil: results of a prospective randomized trial. J Urol Vol 161: 1914-1915, 1999.

27. Zelefsky MJ, Lyass O, Fuks Z, et al: Predictors of improved outcome for patients with localized prostate cancer treated with neoadjuvant androgen ablation therapy and three-dimensional conformal radiotherapy. J Clin Oncol Vol 16: 3380-3385, 1998.

28. Scholz MC, Trilling T, Brosman SA, et al: PSA nadir greater than 0.6 on combined hormonal blockade (CHB) predicts the early development of androgen independent prostate cancer (AIPC) in men with PSA relapse after local therapy. Proc Western Amer Urol Assn Mtg, Abstract 09-43, 2003.

 

Prostate Cancer Research Institute (PCRI)

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